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夏斌辨治鼻渊经验
浏览量:8758    From: 江南电竞APP(中国)官方网站    Time:2024-01-25 10:30:04

日期:2024年01月25日中国中医药报第004版
夏斌辨治鼻渊经验
□ 黄燕 重庆市合川区中医院

 

鼻渊是以鼻流浊涕为主要临床表现的疾病,相当于现代医学急、慢性鼻窦炎,发病率高,易反复发作。鼻渊之名首见于《黄帝内经》,如《素问·气厥论》记载:“胆热移于脑,则辛頞鼻渊。鼻渊者,浊涕下不止也。”经文从病因病机、临床表现方面,对鼻渊进行了初步探讨。继《黄帝内经》之后,历代医家对鼻渊都有论述。明代王纶《明医杂著·卷之三》说:“胆移热于脑……大抵胃气不和之所致者多矣。”王氏认为鼻塞不通,是脾胃阳气损伤不能上升,病邪壅遏鼻窍的缘故,治疗须调理脾胃,促使阳气上行。明代兰茂《滇南本草》说:“(附方)治伤风后,寒邪敛注于肺经,鼻塞不通,不闻香臭,鼻流浊涕,或成脑漏。”兰氏提出风寒之邪,侵袭肺系,上扰鼻窍,即可发为鼻渊。

鼻渊的治疗,或攻或补,总须辨证论治。清代汪昂《汤头歌诀》注释苍耳散说:“凡头面之疾,皆由清阳不升,浊阴逆上所致。浊气上烁于脑,则鼻流浊涕为渊。数药升阳通窍,除湿散风,故治之也。”汪氏指出风邪夹湿,上攻清空发为鼻渊者,宜用苍耳散祛风除湿,通利鼻窍。明代陈实功《外科正宗·脑漏·卷四》说:“脑漏者,又名鼻渊,总因风寒凝入脑户,与太阳湿热交蒸乃成……如日久虚眩不已,内服补中益气汤,六味地黄丸相间服,以滋化源始愈。”陈氏指出鼻渊久病不愈,可致虚眩之候,治疗当补益脾肾,以滋气血、精髓生化之源。

重庆市名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师夏斌认为,鼻渊有虚证与实证之分。实证鼻渊起病较急,病程较短,多因外邪侵袭,不得宣散清透,致使肺、脾胃、胆的病理变化,累及鼻窍而成。虚证鼻渊病程较长,病势缠绵难愈,多因肺、脾脏气虚损,邪气循经上壅清空,滞留鼻窍所致。其擅长运用苍耳子散合银翘散、玉屏风散随证加减治疗鼻渊,兹报道案例一则如下,以飨读者。

马某,男,18岁,在校高中学生。既往有过敏性鼻炎史。因“反复鼻塞不通,浊涕量多6年”于2023年6月26日就诊。患者6年前受凉后出现鼻塞不通,浊涕量多,时时倒流,回吸始能咯出,外院CT诊断为鼻窦炎,间断就医治疗,症状反复发作。初诊:鼻塞不通,浊涕量多,时时倒流,回吸始能咯出,口臭咽干,渴喜饮水,易感外邪,纳食如常,二便调匀。舌质红,苔薄黄,脉沉缓。体格检查:BP109/56mmHg,咽后壁充血,淋巴滤泡增多,双侧扁桃体I度肿大,表面无分泌物,双肺呼吸音粗,心率71次/分,律齐,腹软,双下肢不浮肿。

西医诊断:慢性鼻窦炎急性发作。

中医辨病:鼻渊。

辨证:风热犯表,肺失宣降,邪扰清空,熏蒸鼻窍。

治法:辛凉透表,清热解毒,肃肺泄浊,通利鼻窍。

方用银翘散合苍耳散加减:金银花15g(后下),连翘15g,桔梗10g,炒牛蒡子10g,白芷10g,辛夷10g(包煎),炒苍耳子10g,酒黄芩10g,炒僵蚕10g,葛根15g,生甘草片3g。7剂,日1剂,以水煎煮,取汁600mL,分早、中、晚3次温服。嘱患者勿贪凉受寒,谨防再次感冒。饮食清淡,不宜辛辣燥火之物。

7月4日二诊:鼻塞不通已止,浊涕明显减少,口臭咽干,渴喜饮水,痰白有泡沫,量多喜唾,易感外邪,纳食如常,二便调匀。舌质红,苔薄黄,脉沉缓。

辨证:风热犯表,肺失宣降,痰湿内生,邪扰清空。

治法:辛凉透表,清热解毒,燥湿化痰,通利鼻窍。

方用新加苍耳子散合二陈汤、玉屏风散加减:金银花15g,连翘15g,白芷10g,辛夷10g,酒黄芩10g,茯苓15g,法半夏10g,陈皮10g,黄芪15g,防风10g,麸炒白术15g。7剂,日1剂,煎法服法同前。生活调理、饮食宜忌同前。

按 鼻渊临床常以外邪袭肺、肺经风热、胆腑郁热、脾胃湿热、肺气虚寒、肺脾气虚、肾气亏虚等7种证型辨证论治。本案患者18岁,为在校高中学生,既往有过敏性鼻炎史,就诊时鼻渊病程已达6年,可知存在禀赋不耐,肺脾气虚。今外感风热,上壅清空,熏蒸鼻窍,肺失清肃,故鼻塞不通,浊涕量多,时时倒流,后吸始能咯出。肺虚日久,子病及母,脾失健运,痰湿内生,故痰白泡沫,量多喜唾。风热上壅,熏蒸清道,耗伤津液,故口臭咽干,渴喜饮水。肺主气司呼吸,外合皮毛,开窍于鼻;脾主运化升清,主四肢,外合肌肉,开窍于口。肺脾气虚,腠理空疏,机体免疫力下降,故容易感受外邪。舌质红,苔薄黄,脉沉缓,皆为风热犯表,肺失宣降,邪扰清空,熏蒸鼻窍之象。

银翘散出自《温病条辨》,原为温病初起而设,有辛凉透表,清热解毒的功用。药理研究显示,银翘散具有抗菌、抗病毒、解热、抗炎、镇痛、抗过敏及提高免疫力等作用。苍耳子散载于《重订严氏济生方》,原为鼻渊症见头痛鼻塞,流浊涕不止而设,有祛风通窍,除湿止痛之功。现代药理研究证实,苍耳子散具有改善微循环、调节神经、增强机体免疫力、解除骨骼肌痉挛,以及抗炎、抗菌、抗病毒等作用。

由于本案鼻渊病机证候为风热犯表,肺失宣降,邪扰清空,熏蒸鼻窍,故夏斌首诊选用银翘散合苍耳散加减治疗。方中金银花、连翘辛凉解表,清热解毒;牛蒡子发散风热,宣肺利咽;苍耳子、辛夷祛风解表,宣通鼻窍;白芷祛风散邪,升阳通窍;桔梗开宣肺气,祛痰排浊;葛根退热升清;黄芩清肺泄热;僵蚕祛风化痰;甘草补中和药。11味药物相互配合,共奏辛凉透表,清热解毒,肃肺泄浊,通利鼻窍之效。

二诊患者鼻塞不通已止,浊涕明显减少,口臭咽干,渴喜饮水,痰白有泡沫,量多喜唾,纳食如常,二便调匀。舌质红,苔薄黄,脉沉缓。考虑新增之痰白有泡沫,量多喜唾,乃肺脾气虚,痰湿内生所致,主症仍是鼻渊。病机可概括为风热犯表,肺失宣降,痰湿内生,邪扰清空。

新加苍耳子散,即苍耳子散加金银花、菊花、连翘而成,具有疏风清热,通利鼻窍的功用。二陈汤载于《太平惠民和剂局方》,原为痰湿咳嗽而设。具有燥湿化痰,理气和中的功用。药理研究表明,二陈汤具有祛痰、镇咳、平喘、抗炎、调节内分泌等作用。玉屏风散以《丹溪心法》所载运用较多,原为卫气虚弱,不能固表,表虚自汗,易感风邪而设,具有益气祛邪,固表止汗的功用。现代药理研究表明,玉屏散主要具有免疫调节、抗氧化、抗肿瘤、调节细胞因子等作用。故二诊选用新加苍子散合二陈汤、玉屏散加减治疗。二诊方中金银花、连翘辛凉解表,清热解毒;白芷祛风散邪,升阳通窍;辛夷祛风解表,宣通鼻窍;黄芩清肺泄热;茯苓健脾益气;半夏燥湿化痰;陈皮理气化痰;黄芪大补元气;白术益气健脾;防风祛风御风。11味药物相互配合,共奏辛凉透表,清热解毒,燥湿化痰,通利鼻窍之效。